头条7岁女孩,呕吐后出现持续发热咳

时间:2019-1-7 16:00:16 来源:视网膜坏死

病例1:7岁女孩,呕吐后出现持续发热、咳嗽

病例2:14岁女孩,出现视力模糊和单侧瞳孔散大

病例3:10岁女孩,有啃咬指甲和吸吮拇指习惯,出现拇指红肿、疼痛

病例介绍

病例1:一名7岁女孩因持续发热、咳嗽9d就诊于急诊室。患儿既往体健,直至11d前呕吐2次。呕吐后随即出现咳嗽和发热,并在随后的9d中3次就诊于急诊中心。未诉气短、胸痛、腹泻、皮疹、尿路症状和咽喉痛。发热第4天胸片未见异常。

体格检查示:体温39.4℃,心率次/min,呼吸28次/min,血压/65mmHg(1mmHg=0.kPa),不吸氧状态下脉搏血氧饱和度98%。一般情况尚好,就诊过程中间断咳嗽。呼吸系统查体可见:双肺通气良好,未闻及啰音和喘鸣音。其余体格检查正常。

患儿白细胞(WBC)25×/L,中性粒细胞88%,淋巴细胞8%,单核细胞4%;C-反应蛋白16mg/dL(正常<0.5);红细胞沉降率(ESR)70mm/h。全套代谢检测和尿常规正常。血、尿培养结果均阴性。另外一项影像学检查揭示了患儿长期疾病的病因。

病例2:一名既往体健的14岁女孩主因右眼视物模糊数小时就诊。其视物模糊症状看近物较看远物更为明显。否认创伤、服用有毒物质和近期疾病史,包括头痛、恶心、呕吐、四肢无力和麻木、眼痛、上睑下垂、复视或其他与颅神经受累相关的症状。除其母亲患哮喘和干眼症之外,既往史、社会史、家族史均无特殊异常。

体格检查可见:患者一般情况好,无明显不适表现。生命体征正常,与其年龄相符。视力检查提示:双眼视力20/20。右眼近视力明显受损,左眼视力正常。触诊眼压正常。眼外肌慢速和快速运动良好。右侧瞳孔直径在明处和暗处的测量值均为7mm。该侧瞳孔直接和间接对光反射消失,且无调节反射。无瞳孔传入障碍。左侧瞳孔直径暗处测量值为5mm,对光反射和调节反射正常。无上睑下垂,结膜和巩膜为白色,角膜清晰,前房深。眼底镜检查未见视盘水肿,视网膜平整。神经系统检查正常。进一步收集病史和检查明确诊断。

病例3:一名10岁女孩主因右手拇指肿胀、疼痛7d就诊于急诊。患者自5岁起有啃咬指甲和吸吮右拇指的习惯。否认发热、咳嗽、流涕、外伤、混合感染或近期修剪指甲史。

体格检查可见患儿无发热,右手拇指有红斑、肿胀、压痛,指尖可见肉芽组织(图1)。右手拇指掌指关节和指间关节活动受限。急诊给予局部脓肿切开引流,并予头孢氨苄,随后患者出院。1周后患儿病情改善甚微,复诊于急诊室。收住院后给予静点抗生素治疗(氨苄西林/舒巴坦),每天换药。手外科团队对患儿右拇指进行第2次切开引流术,并将引流液送培养。实验室检查结果示:患儿WBC16.95×/L,中性粒细胞76.9%,淋巴细胞15.2%,单核细胞6.8%,嗜酸性粒细胞0.8%;C-反应蛋白1.23mg/dL;ESR10mm/h。拇指影像学检查明确诊断。

病例1病例讨论

患者发热第9天复查胸片可见左下肺内侧底段一3cm×2.5cm的肺脓肿病灶(图2)。

长期发热的鉴别诊断包括感染、结缔组织病、肿瘤进展和川崎病。本例患儿持续咳嗽将医师的思路直接引向呼吸系统。发热2d前的呕吐可能与急性吸入事件相关,该事件最终进展为脓肿形成。患儿已使用头孢曲松和克林霉素治疗。免疫缺陷相关检查未见异常。患儿住院3d后带口服阿莫西林和克林霉素出院,抗生素总疗程拟行6周。第5周随访时复查胸部计算机体层摄影(CT)可见脓肿吸收和残余肺不张。6个月后患儿情况良好。

疾病现状

肺脓肿在健康儿童中不常见,因为它通常发生于有吸入诱因或免疫缺陷的患者。在发展中国家,肺脓肿在营养不良、免疫缺陷、癫痫控制不良、牙科疾病和酗酒的个体中更为普遍。患有神经肌肉疾病、惊厥疾病、肺部疾病和有免疫缺陷的患儿有肺实质坏死并形成空洞的倾向,即所谓的肺脓肿。勒米尔综合征和三尖瓣心内膜炎患者也容易发生肺脓肿。

诊断

肺脓肿通常在出现较长时间的呼吸道症状和发热后才被诊断。胸部影像学检查提示肺组织中可见到含气-液平面的腔。CT可用于肺脓肿与肺隔离症、肺囊肿和胸腔积液的鉴别,但非诊断和治疗的绝对必需检查。相关病原菌包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、分枝杆菌和真菌。通常情况下,肺脓肿由多种病原菌感染引起。厌氧菌感染通常发生于吸入事件之后,典型的厌氧菌包括消化链球菌属、普氏菌属和梭杆菌属。厌氧菌引起的肺脓肿的临床特征包括年长患者咳腐臭痰、牙龈疾病以及吞咽、呼吸不协调。

金黄色葡萄球菌引起的肺脓肿通常与流感病毒感染相关,虽然给予恰当的抗感染治疗,但仍可导致高患病率和死亡率。若患者有基础免疫缺陷或其他危险因素,如慢性肉芽肿病,病原学方面应考虑克雷伯菌、分支杆菌和真菌。强烈推荐此类患者进行纯化蛋白质衍生物(PPD)皮试,对存在结核感染风险的患者尤为如此。

治疗

脓肿的一般治疗为引流积脓,而肺脓肿是一例外,因为其位置较深且危险性大。通常单纯抗感染治疗即可。对于无合并症的肺脓肿,克林霉素常用作一线治疗,因其可消灭厌氧菌、产β-内酰胺酶的病原菌和葡萄球菌。对于有免疫缺陷的患者,需针对更多罕见的病原菌选择抗生素。肺脓肿很少在CT引导下经胸部切口引流。原发性肺脓肿患者通常预后良好,抗感染治愈率达到90%~95%。

病例2病例讨论

对于外伤或昏迷患者而言,固定、散大的瞳孔为不祥的发现,因为它提示第三对颅神经麻痹。然而本例患者没有任何第三对颅神经麻痹的症状和体征,亦无外伤史。在病史采集过程中,患者承认当日早晨右眼曾滴过母亲的人工泪液。当要求她出示右眼所用产品时,她拿出的是母亲的异丙托溴铵雾化液。

药物

异丙托溴铵雾化液装在单一剂量的小瓶中,类似于非长期保存的“人工泪液”。眼睛滴入该药物已被证实可造成瞳孔扩大和调节麻痹,持续时间长达24h。其作用机制是使瞳孔括约肌和睫状肌的平滑肌麻痹。这一作用导致瞳孔散大,及对光反射和调节反射消失。调节能力丧失引起近视力模糊不清。这一状态可在24h内自行缓解。

确诊

本例患者不需做任何确定性检查,凭借病史证据即可确诊。然而,在某些病例中,尤其是诈病案例,病史不易采集到。这种情况下,可以使用毛果芸香碱确定诊断,该药物为直接作用的拟副交感神经药。1%浓度即可引起正常瞳孔收缩和因第三对颅神经麻痹致瞳孔散大患者的瞳孔收缩。由于异丙托溴铵直接阻断胆碱能受体,导致瞳孔散大,故本例患者应用毛果芸香碱后瞳孔不会恢复。

瞳孔反射

诊断瞳孔异常的关键是,通过摆动手电筒在明亮和黑暗的条件下检查瞳孔,鉴别传入与传出缺陷(图3)。

传入障碍时,光照患侧瞳孔,双瞳孔均散大;光照健侧瞳孔,双瞳孔均收缩。传出障碍时,若副交感神经支配异常,瞳孔不能收缩,则稍大的瞳孔是异常的;若交感神经支配异常,瞳孔不能扩大,则稍小的瞳孔是异常的。

1.传入:由于瞳孔反射是交叉的,故在正常环境下,光照一侧眼睛可使另一侧瞳孔收缩。若光源在双眼之间摆动,双侧瞳孔均会维持收缩状态;然而,如果一侧视神经异常(如视神经炎),光照健侧瞳孔会引起双侧瞳孔收缩。但若光源即刻摆向患侧眼睛,双侧瞳孔均会扩大。这一情况为瞳孔传入障碍,或称马库斯·刚恩(MarcusGunn)瞳孔。

2.传出:不论光照哪侧瞳孔,患侧瞳孔均会表现异常。这种情况下,双侧瞳孔大小不等。

a.若在明亮环境下,双侧瞳孔大小差异更明显,则提示偏大的瞳孔异常,因为患侧瞳孔不能收缩,如副交感神经通路异常引起的第三对颅神经麻痹。

b.若在黑暗环境下,双侧瞳孔大小差异更明显,则提示较小的瞳孔异常,因为患侧瞳孔不能扩大,如交感神经通路异常引起的霍纳综合征。

瞳孔散大的鉴别诊断

1.第三对颅神经(动眼神经)麻痹引起的瞳孔受累:第三对颅神经发自中脑接近后交通动脉处。因此,颈内动脉与后交通动脉交汇处的动脉瘤是导致第三对颅神经麻痹的一个重要原因。瞳孔纤维发自埃-韦二氏核,与第三对颅神经一起到达眼眶,并与睫状神经节形成突触连接。这些纤维分布于神经的外周,接受神经滋养管和软脑膜血管双重血液供应。因此,在缺血性动眼神经麻痹时,瞳孔纤维受累相对较轻。

压力性损害,如肿块和动脉瘤,会在早期就压迫瞳孔纤维,使瞳孔由于缺乏副交感神经支配而散大。因此,若发现瞳孔有符合第三对颅神经麻痹的异常症状,是进行紧急影像学检查的指征,对于主诉头痛的患者尤为如此。

第三对颅神经麻痹的症状是上睑下垂和复视。若上睑完全下垂,则患者因为视轴已被覆盖,可能不会有复视的主诉。此外,若要证实上睑下垂,应让患者眼球向下、向外运动,因为除了使眼球向外运动的外直肌和向下运动的上斜肌之外,其余眼外肌均由第三对颅神经支配。第三对颅神经部分麻痹也可能因只有一个小损伤区域内少部分神经纤维受压,表现为瞳孔受累。

2.强直性瞳孔:强直性瞳孔综合征伴有腱反射消失,由睫状神经节内神经节细胞缺失引起。若瞳孔散大,光照时为蠕动反应。由于存在神经节后损伤,该疾病表现为去神经超敏状态,应用稀释的毛果芸香碱(0.1%)后瞳孔会收缩(图4)。

3.眼外伤:严重钝伤可导致瞳孔括约肌出现小撕裂。关闭裂隙灯检查可见到瞳孔边缘的小撕裂伤。

4.闭角型青光眼:眼内压急剧增高可造成角膜混浊,眼前房变浅和瞳孔固定。此种类型青光眼可发生于儿童眼外伤后,或在斯特奇-韦伯综合征时出现。

5.其他导致瞳孔散大的一过性诱因包括:偏头痛和惊厥,且可能为单侧受累。

6.必须考虑其他药物,特别是经皮东莨菪碱。患者使用药贴后未洗手,并触摸眼睛,可导致瞳孔异常持续1d或更长时间。

7.健康个体可以出现一定程度的生理性瞳孔不等大,通常差距<0.5mm。然而这种情况下,正常瞳孔的对光反射和调节反射均存在。

病例3病例讨论

右手影像学检查可见远端第一指骨细微骨折。磁共振成像(MRI)显示远端第一指骨T1加权成像低信号和T2加权成像高信号,伴有骨髓水肿,提示骨髓炎(图5)。深创口处分泌物培养可见甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌。故换用静点头孢唑啉和利福平抗感染,患者病情好转,无其他不适,带口服抗生素出院。出院后7d,右拇指肿胀、压痛消除,活动无受限。

疾病现状

啃咬指甲可引起角质层疮,还可能引起出血,增加甲床周围(甲沟炎)或指端(化脓性指头炎或指头化脓)和口腔感染的风险。虽然啃咬指甲并发的骨髓炎病例鲜有报道,但严重深部组织感染可由这一习惯引起。本例骨髓炎是由局部感染连续扩散引起。这种扩散更常见于外伤,如咬伤、穿刺伤、开放性骨折和外科手术。脚趾损伤也与此情况有几分相似。

引起骨髓炎的病原菌与患者的基础状况有关;然而金黄色葡萄球菌是各年龄段患者最常见的病原菌。其他病原菌在特定临床条件下可能成为重要病原体,比如足穿刺伤时的铜绿假单胞菌,镰状细胞病患者感染的沙门氏菌,以及咬伤时感染的啮蚀艾肯菌。

诊断性评估

有啃咬指甲病史的儿童出现指头脓肿,可能提示骨髓炎诊断。在详细的病史采集和体格检查的基础上,完善微生物学和组织病理学评估有助于明确诊断。疑有骨髓炎的患者均应进行血培养。尚无特异性实验室检查用于诊断骨髓炎,但应注意观察是否存在白细胞计数增高伴核左移、ESR增快或C-反应蛋白增高。

影像学检查对骨髓炎诊断有重要作用。首先应做平片检查排除其他损伤,如骨折或异物。骨髓炎确诊应首选MRI影像学检查。骨折表现有时会使骨髓炎诊断更加困难,特别是体积小的骨块。

治疗

初始抗生素治疗应基于对可疑致病菌的判断、穿刺液革兰氏染色结果和其他考虑(出现社区耐药菌)。对于已渡过新生儿期的儿童,不考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌时,可选择萘夫西林、苯唑西林、克林霉素和头孢唑啉治疗。临床上就本例患者而言,口腔菌群也应作为潜在的致病原予以考虑,阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦是适当的选择。特异性药物或联合用药以及药物剂量,应由当地的感染性疾病专家制定。

抗感染治疗的疗程应该个体化。大多数骨髓炎患者的疗程为4~6周。患者临床症状好转,且急性期反应物逐渐下降后,可考虑将静点抗生素改为口服用药。

若干处理措施均可用于防止或阻止儿童啃咬指甲。一些措施







































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